|
Регистрационный номер ______________ | И.о.директора БОУ ОО НПО «Профессиональное училище №24» С. Е. Жуковой
|
| Фамилия _____________________________ Имя _______________________________ Отчество_____________________________ Дата рождения ________________________ Место рождения________________________ | Гражданство ________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________серия________№_____ Когда и кем выдан__________________________ _________________________________ |
проживающего(ей) по адресу: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на 1 курс по профессии___________________________________________
по очной , очно-заочной (вечерней) , форме обучения за счет средств областного бюджета , с полным возмещением затрат
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ____ году: общеобразовательное учреждение
____________________________________________________________________________________
(полное наименование)
образовательное учреждение начального профессионального образования
____________________________________________________________________________________
(полное наименование)
другое ______________________________________________________________________________
(полное наименование)
Получение начального профессионального образования впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
Аттестат / диплом Серия ___________________ № ____________________.
Медаль (аттестат, диплом «с отличием»)
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной)
Трудовой стаж (если есть): ___________________ лет ___________________ мес.
Иностранный язык: английский , немецкий , французский
При поступлении имею следующие льготы __________________________________________________.
Документ, предоставляющий право на льготы________________________________________________.
О себе дополнительно сообщаю: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________
(подпись поступающего) «___» ____________ 20__ г.
С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности образовательного учреждения,
свидетельством о государственной аккредитации образовательного учреждения, с приложениями по избранной для поступления профессии ознакомлен(а)
______________________
(подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании
ознакомлен(а) _______________________
(подпись поступающего)
Согласен(а) на обработку своих персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» ___________________________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________________________
«___» ____________ 20__ г.